泰安市口腔医院-市级口腔专科医院

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信息公开申请表

发布日期：[2014/11/5 10:51:30] 来源：泰安市口腔医院

申请人姓名
证件名称			证件号码
申请人联系方式	通信地址：					邮政编码：
	联系电话：					联系人：
	电子邮箱：
申请人与医院关系	是否曾来我院就诊：□是 □否
	诊后意见及建议：
提出申请的方式	□当面 □邮寄 □电子邮件 □传真
所需的医院信息		描述：
获取医院信息的方式（单选）		□当面领取 □邮寄 □电子邮件 □传真
医院信息的载体形式（单选）		□纸质文本 □电子版
所需医院信息的用途		具体用途类型： □生产□生活□科研□查验自身相关信息□其他
费用免除理由		□农村合作医疗□参加城镇职工基本医疗保险的残疾人、烈士及因公牺牲人员的遗孀□下岗、失业职工、低保人员、80岁以上老年人及其以上人员的未成年子女□驻泰在校大学生
申请人签名（盖章）				申请时间	年月日

使用指南：

1．本文本适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。

2．公民个人申请免除收费的，请提供相应证明。

3．“经办人”和“回执编号”项由行政机关工作人员填写。